卫生部


卫生部关于印发《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》的通知


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心：

2006年10月，我部印发了《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》（卫办疾控发〔2006〕176号），对规范医疗卫生机构开展狂犬病暴露后处置工作起到了积极的促进作用。为适应我国狂犬病疫苗和被动免疫制剂研制技术的最新进展，指导各地进一步做好狂犬病暴露预防处置工作，降低狂犬病的发病率，保护人民群众身体健康，我部组织制定了《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》，现予以印发。请各地结合工作实际，严格执行并切实做好医疗卫生机构专业人员的培训工作。本规范自印发之日起施行，《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》同时废止。

二〇〇九年十二月十一日

狂犬病暴露预防处置工作规范

（2009年版）

第一条 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。

第二条 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。

接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。

裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。

单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。

第三条 狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。

第四条 判定为I级暴露者，无需进行处置。

第五条 判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。

第六条 判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

第七条 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。

伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。

第八条 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。

伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。

伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

第九条 特殊部位的伤口处理。

眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。

口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。

外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。

以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。

第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。

接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。

注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。

如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。
第十一条 正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。

第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。

第十三条 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。

第十四条 狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。

第十五条 冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。

第十六条 被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。

第十七条 注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。

第十八条 如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。

第十九条 对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

第二十条 注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。

第二十一条 再次暴露后处置。

伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。

疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。

被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。


第二十二条 使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。

第二十三条 不良反应处理参照《预防接种工作规范》（卫疾控发〔2005〕373号）进行。

第二十四条 狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。

第二十五条 暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。

第二十六条 对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。

第二十七条 县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。

第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。

第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等。

第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。


附件：狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书
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　　修改后的刑事诉讼法规定了当事人和解的公诉案件诉讼程序，但是该规定仍然原则粗疏，操作性不强，笔者认为需要在立法、司法解释、司法实践层面进一步明确五个方面的问题。

一、明确公诉案件和解的基本原则，防止制度走偏

虽然从刑诉法的规定可以推导出公诉案件和解必须坚持的双方自愿原则、合法原则，但是对于该制度实施必须坚持的一些关键性原则，如案件事实清楚、证据确实充分的原则;不得以和解不成，作出对加害人不利处理的原则等均未作出规定，容易在实践中出现问题和偏差，甚至导致和解制度的滥用。

对于一项新确立的法律制度，为防止制度实施过程中有可能出现的偏差和问题，有必要确立统领制度运行的基本原则，以有效引导、指导司法实践。笔者认为，公诉案件和解应当遵循以下六个基本原则:双方自愿原则;合法原则;案件事实清楚、证据确实充分的原则;国家专门机关中立原则;不得以和解不成，作出对加害人不利处理的原则;公开透明原则。

二、明确公诉案件和解适用的诉讼阶段

关于公诉案件和解适用的诉讼阶段，学界有“审查起诉阶段或者审判阶段说”、“审判阶段说”、“侦查、起诉和审判阶段说”、“审查起诉和一审审判阶段说”、“刑事诉讼所有阶段说”的争论。从修改后刑诉法第279条的规定看，公诉案件和解适用于侦查、提起公诉、审判阶段，而不适用于立案阶段，因为第279条只规定“对于达成和解协议的案件，公安机关可以向人民检察院提出从宽处理的建议”，也即公安机关对于达成和解协议的案件无权自行处理，只能在案件侦查终结移送审查起诉时建议检察机关从宽处理。该条规定自然不包含立案阶段。公诉案件和解也不适用于刑罚执行阶段，因为第279条只规定对于达成和解协议的案件，“人民法院可以依法对被告人从宽处罚。”而刑罚执行过程中的减刑、假释是刑罚变更措施，而不是“从宽处罚”，因此该条规定排斥刑罚执行阶段。

那么，审判阶段的和解，是一审、二审、再审都可以，还是仅仅指一审?笔者认为，二审、再审程序中不能进行和解。二审和再审程序主要是法律审程序，对法律问题本身不允许变通、和解。二审和再审程序设置的目的是为了对一审过程中出现的违法和违规行为进行纠正，如果允许在二审和再审程序中进行和解，无异于允许对法律问题进行协商、变通，这是法律稳定性和严肃性所不允许的。再者，二审和再审程序中设置和解环节必将摧毁一审和解的稳定性，最终将损害和解制度本身。

但是，在侦查阶段，一般要控制适用和解制度。因为在侦查阶段的任务就是收集证据，查明犯罪事实，抓获犯罪分子，使未暴露的犯罪事实最大限度地“还原”。如果在侦查阶段过早适用和解，就会放松对侦破案件的追求，丧失保护国家、社会和公民合法利益不受侵犯的动力。因此，要加强对这一环节适用和解制度的监督。另外，在审查批捕阶段，由于检察机关办案期限较短，一般也应当控制适用和解。

三、明确与其他诉讼程序之间的关系，确保诉讼程序之间有效衔接

作为特别程序，公诉案件和解程序与未成年人刑事案件诉讼程序，犯罪嫌疑人、被告人逃匿、死亡案件违法所得的没收程序，依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序等其他特别程序相比，缺乏特别程序的相对独立性，单独适用能力不强，依据不足。它的实施依赖于其他诉讼程序，需要借助其他诉讼程序，嵌入其他诉讼程序中去完成。但是，依赖其他程序实施时，与其他程序之间的关系是什么，如何有效衔接，尚不清楚。比如，诉讼程序进行中，一旦出现和解情形，是否应当中止已经进行的程序，启动和解程序，如和解成功，原有程序不再进行;如和解不成功，则恢复原有程序，不明确。因此，应当明确其与其他诉讼程序之间的关系，以便有效衔接。

笔者认为，一是应当明确侦查、起诉、审判程序正在进行中，如出现和解情形，相应的诉讼程序应当中止，另行启动和解程序，和解成功并作出处理的，相应的诉讼程序终止。和解不成功的，相应的诉讼程序恢复进行。二是应当明确公诉案件和解程序受相应的诉讼程序办案期限的限制，以防止无原则的纠缠和反复，提高办案效率。三是应当明确和解程序结束、相应司法处理生效后，出现当事人反悔、和解协议变更或存在受胁迫、欺诈而违心和解等法定事由后，诉讼程序应当回转，以维护制度的权威性、严肃性。

四、明确和解协商的一般程序，增强制度的可操作性

虽然从修改后刑诉法的规定看，具体的和解协商的程序和过程应当由当事人双方自己来把握，似乎不在法律考虑的范围，但是从规范的角度看，国家应当制定这方面的指导意见，以引导当事人合法有序地进行和解。有必要对和解的启动方式、启动程序、和解方式的选择(是自行协商还是委托第三人促和)、如系第三人促和如何委托、当事人双方如何进行和解协商、和解的内容、和解内容的履行(是赔偿损失、赔礼道歉，还是其他形式)、和解后如何提请司法机关审查、和解后反悔或不履行和解协议如何处理等作出细致规定，以便当事人进行和解时参照适用，避免走弯路。

五、明确检察机关对公诉案件和解的监督权，确保制度公正

尽管按照刑诉法第8条关于“人民检察院依法对刑事诉讼实行法律监督”的规定，检察机关的监督似乎包含了当事人和解的公诉案件诉讼程序，但从立法技巧看，检察机关的监督需要刑诉法具体的规定作为支撑，如修改后刑诉法第289条就明确授权人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督，而当事人和解的公诉案件诉讼程序中并没有类似的明确规定，因此，在和解程序中检察机关是否有权监督不明确。

笔者认为，对刑事诉讼活动的监督是检察机关法律监督权的一项重要内容，公诉案件和解作为一种刑事案件的处理方式，依赖于侦查、公诉、审判程序，检察机关既然对侦查、审判活动享有监督权(对公诉阶段和解的监督属于检察机关的内部监督)，那么自然有权对公诉案件和解予以监督。监督的范围不仅包括程序上是否合法，也包括和解的内容是否合法、合理。具体而言:(1)对侦查阶段和解的监督。凡是侦查阶段达成和解的案件，侦查机关应当将和解协议、被害人申请和处理建议等随案移送检察机关审查，主动接受检察机关的监督。人民检察院进行审查，必要时可以联系当事人了解情况，发现侦查机关有擅自对不符合和解条件的案件适用和解、强迫当事人接受和解等违法情形，应当行使法律监督权，责令纠正。公安人员在和解过程中如有滥用权力牟利行为的，应当根据情节严重程度，建议给予行政处分或追究刑事责任。对于和解过程中出现的违法行为，当事人随时可以向负有法律监督职责的检察机关进行申诉、控告。(2)对审查起诉阶段和解的监督。在审查起诉阶段，应当借鉴日本的检察审查会制度，通过人民监督员对因和解而作出不起诉决定的案件进行必要的监督。检察人员在案件和解过程中如有滥用职权、徇私舞弊行为的，应当根据情节严重程度，给予行政处分或追究刑事责任。(3)对审判阶段和解的监督。在审判阶段，法院应当公布影响判决的和解因素，在裁判书中列明案件和解的过程和情况以及采信的情况，接受检察机关的监督。检察机关对于审判阶段违反法律规定的和解有权提出抗诉或提请纠正。审判人员在案件和解过程中如有滥用职权、徇私舞弊行为的，应当根据情节严重程度，建议给予行政处分或追究刑事责任。

同时，应当赋予检察机关对无效和解的撤销权。为了防止在和解过程中出现以钱买刑、花钱赎罪、被害人漫天要价、威胁、利诱以及弄虚作假等问题的发生，检察机关作为国家的法律监督机关，有责任、也有权力对明显不合法、不合理的和解协议行使撤销权，促使案件重新进入诉讼程序。

(作者单位:北京市人民检察院第二分院)